邢唷��>� GI���F������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹� ���)bjbj|瘄� 4,奴g奴gE ��������VV��888����LLLL,x$LV'*���������&�&�&�&�&�&�&$€)�6,X�&]8��"����&����9'� � � ��8�8��&� ��&� � :a%, �%������#蠰�����
.�%
y&&'0V'�%R�,;<�,�%�,8�%���� ������&�&wH���V'�������������������������������������������������������������������������,���������VX�:
International Student Services
REQUEST FOR CURRICULAR PRACTICAL TRAINING (CPT)
Rev. 05/2021
STUDENT SECTION - (ALL BLANKS MUST BE COMPLETED)
Name________________________________________ ID# / SSN__________________________
Address______________________________________ E-mail_____________________________
______________________________________ Major______________________________
Home Phone_________________________________ Work Phone_________________________
Level of Study q餟ndergraduate q餑raduate
Have you held a Graduate Assistantship? q餣es q餘o
If yes , please list the semesters:
If you are a graduate student who is NOT graduating, have you completed all coursework?
q餣es q餘o
Employment is defined as the part-time or full-time rendering of services for compensation, financial or otherwise. Please answer the following questions, which will help determine whether or not you have maintained your lawful F-1 status and are eligible for the benefit of applying for CPT or OPT:
I have not been employed off-campus without written authorization from the Designated School Official on my I-20, or an EAD from the United States Citizenship and Immigration Services (USCIS):
q餞rue q餏alse
I have not been employed on campus more than 20 hours per week while school was in session (fall and spring semesters):
q餞rue q餏alse
If the training is approved, I understand that I am responsible for maintaining my F-1 status. I will notify the Office of International Student and Scholar Services if I should move.
I understand that CPT permission is given only for the employer below, and should I wish to make any changes to this training, I will receive authorization from the ISSS office.
If I am applying for OPT, I am responsible for ensuring that the employment is appropriate for my degree, as required by U.S. law.
I hereby apply for a period of practical training. By signing my name below, I am certifying that the information provided on this form is correct, and that I have read the OPT or CPT Information Form and understand the duration and limitations of my training as it relates to my F-1 status.
Signature__________________________________________________ Date: _______________
Printed Name_______________________________________________
`
CURRICULAR PRACTICAL TRAINING (CPT)
Name of Employer_______________________________________________________________
Supervisor_____________________________________________________________________
Address of Employer_____________________________________________________________
Phone_____________________________ CPT Dates ______________ to ______________
Position Title and Description_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
q� Full-Time (21 or more hours per week) q� Part-time (20 hours or less per week)
The training is: q� Required for student s degree q� Being taken for credit (course #________)
Advisor Approval (undergraduate students) OR Graduate Program Coordinato#/0:RSXYZ[_`aps������镩殄徨郧窃脯爺爤瑪詛k[QQEQhtV�CJOJQJ^JhtV�OJQJ^Jh�htV�>*OJQJ\乛Jh��h�5丱JQJ\乛Jh�>*OJQJ\乛Jh圢�CJOJQJ^Jh�CJOJQJ^Jh營�CJOJQJ^JhtV�CJOJQJ^JhtV�5丆JOJQJ\乛Jhzp�5丱JQJ\乛JhtV�5丱JQJ\乛Jh漐ohtV�
htV�CJ jh7#�h)j�UmHnHu#S`a����< = � � � � 6
8
�
�
&*������������������������������^� $a$��< = � � � � � � �
"
6
8
�
�
�
�
�
�
�
&(*����������&
'
�
*B鲻牿鲻牿鲻圉圉牿圉圉暝乔曰辕辕增ΖΖΖ潶惁惁潶惁惁�htV�5丱JQJ\乛JhtV�5丆JOJQJ\�htV�5丆J\�htV�5丆J\�htV�CJOJQJ^JhtV�CJOJQJ^JhtV�>*CJOJQJ^JhtV�CJOJQJ^JhtV�OJQJ^JhtV�CJOJQJ^JhtV�OJQJ^J3�&
'
�
*D]����
JLNOPQRSTU��������������������������勑`勑
&F$勑^勑a$$a$BD]@H����'�����
IJLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bc���*鲫觋觋揸谊昝么闽ЁЁ鲻凍鲻鲻鲻鲻鲻鲻鲻鲻鲻鲻雩鲻�,jhtV�5丱JQJU\乛JmHnHuh�5丱JQJ\乛JhtV�5丱JQJ\乛Jh臠�5丆JOJQJ\乛JhtV�5丆JOJQJ\乛Jh臠�CJOJQJ^Jh圢�CJOJQJ^JhtV�CJOJQJ^JhtV�OJQJ^J3UVWXYZ[\]^_`c���*+|}��"#rs��n����������������������������勑`勑*+|}��"#rsRTV�����np�����������(((((
(((((;(>(I(U(V(�(�(*)2)3)鲻鲻鲻鲻鲻祧鲮鲻鲻祧鲮鲻嵋妹妹妹妹妹昧妹妹妹妹医菇浇要獩�h�5丆JOJQJ\乛Jh營�5丆JOJQJ\乛Jh�htV�Uh�,�5丆JOJQJ\乛JhtV�5丆JOJQJ\乛JhtV�>*OJQJ^JhtV�OJQJ^JhtV�OJQJ^J9np(U(V(3)4)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)������������������勑`勑gd[)r (graduate students)
Student抯 Anticipated Graduation Date: _______________________
I have reviewed the CPT program outlined above. With my signature below, I certify that the employment is an integral part of the curriculum and is required for graduation or employment is being used for course credit.
Signature______________________________________________ Date__________________
Print Name and Title______________________________________________________
3)4)I)j)p)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)�)箧尜嬗破破抗佑拥档抱htV�OJQJ^Jh�-{htV�
h[)CJh[)5乗�h[)5丱JQJ\乛J
htV�CJh�5丱JQJ\乛JhtV�5丱JQJ\乛Jh營�5丱JQJ\乛J21恏:p)j�靶/ 班=!靶"靶#恏$惔%�靶靶愋�Dd_
8��鹞�
�
�饻A�,?��€�伱,�NSU_logo_horiz_tag_4cPicture 1NSU_logo_horiz_tag_4c"���€R疔
p |i毿2眘跱�#v��
DE)燜鸠
p |i毿2眘跱�#v����JFIF``��C
$ &%# #"(-90(*6+"#2D26;=@@@&0FKE>J9?@=��C
=)#)==================================================��H�"��
���}!1AQa"q2亼�#B绷R佯$3br�
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz儎厗噲墛挀敃枟槞殺¥ウЖ┆渤吹斗腹郝媚牌侨墒矣哉肿刭卺忏溴骁栝犟蝮趱鲼��
���w!1AQaq"2�B憽绷 #3R�br�
$4�%�&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz們剠唶垑姃摂晼棙櫄ⅲぅΗī炒刀犯购旅呐魄壬室釉罩棕仝忏溴骁栝牝篝貊鼬��?鰆(8-wH缘?K々J秏疵�G#讖~�'喌{z簅�>T_$绣_*憸穎误止�陊3x炴0瑅戗� \�缱択沸煦k{F稏�)��9Ut蒃$d侴�*NX煌亻0EA`9 `N(((((((((((馹滧籖�|�絆胈�O�"�袸^S恻赦鞰To7擏Gj鮩
泏c�3澳�*鐳j1宻于懰G銘疞�H�eYH#跓HzgQ��鯞[�$6譩Am4孨�羂焇?z補╆2xcD椰顬)�錡竑%旵v={䲡籱鄃 Mマ�?i筠x%L悇繇�l~竜仝=褻ㄙ舔�糢�.韙m{�攴棐軱禷��€G\w鳝
�:叜倵2�<簗‘ $�`q�$佫�5�趉<�V�5k巼�(硸孔C樤|#y㈤R陽気雑鑕惢�憙齭N襲Yu_閃,微}3{�磔�彣�%疬姷Q﹃椒�8$jL帲便u5�卽K}f诛皿诶栔媗俵搧滖弞暓t�趋恙躧�;�莚]�嵿`猊�*扫舥甝軝�.鋏�%aP~�轼b檘彷wTm5鮧�)炓笪m狜1醲�99:謬-膖甩�<澭坑�$~倰摕5�9�H殁[a獽}娧aZ毡囩9�=褚濃]"饘z瓂0捣D壷_朡揩{鴱M罪鍠-:馊叵嶁竆�<鋷>煏2o
L�m
辴i蕪�>B鐍汴q謥86濉�*
x"骝+拴�/'滬痘/瘊u'皎<$碂鞳
jWR鶑��&XQ�鷇~但V颴5�,,衹瘟@銖o症O
']翱袡c�&"�9筄u頍襽鍡2ih喀dh�Q硙GP螋鐛�>q索脅V[蟘6姜G�,oa[V%pX巬+揭�;�贲尟嗴g柂N醽邐茓脋&拥
Bm.驩�;冠R$R签莖z t贙N��&� �?鼹�>蒜稆�镞�Z�
-�:j傯嘿N�?栤6*�i荺灡黋4二繗 ^)c埐�E3Y;&�!梊�/欎7R棑鎐
�,� f絒K� :M湋M{k3缹�+�b�9RH腠^q}i�M
N怄t礋v藺閻:]羮G汛脔� 掙$肎<爴�N语嗓嶫Z7网�=澕缎鵶]Ir�$<姟遍騹*v8R}暍Zs�*�2蔰切毜L隚4诮桊z棞>豟G2mI褚嬢r颪�,⺳+i1G
�6屄\�$削r�L绫�钧�-{視�T|�m�<�倨qZ嫢┰&+$W惽DW差蝳s簛橺幆y鉋0謝�d齸顸暌j颽{㊣敹Aw`a#戯哣埅傍NH4瑽腲梉檆h澴%6鞸�8屨輐秒琞偬e蚰-墬n|栩a鲕�?Z歉�5v意評G眎韉瀎�s縭�0T�G酳j:簐斔癨N�%鉆亰卋腋€:VΓ︕霜圻豛[鸟B饡�2鄦*{S︕\艇蛖<[I濬颍*�
2亗N>�c&畅緟y=枷sw慯绦澔� 讯溧亙屸R�咿豮_�6鵵2&鑾@ �^�"�-魶�:苳m:�$A7檒材XF嚀鋛溹巰鸘Y<7swk�珮譅#V0腄h�錇NI鲷�諻R僐�袳ys鍄b葘lf鄷蟄镫Rj穨{k椆觽yW.c�'�:篏�>怠╥韠蝉$-.<�物憲遻簦Z盂U�.,諥JFq�=?
n娮覻岹鋻v2$菴鱌鷾r}森
(��(��(��(�
襘yo啡潖�)戼謌垻颊|?ygkm睮觍i�(岨櫗蕟{HnF&�6:V峂�/栠�+輏�噴m�力[暈�%匤F傥�3僓u�鴥I襜婗y璵�:L瓕昋審LWU6�s尀腿�蟟�指輁w5�躞)忻但e粀�8#�16日Y懬P1O鹖
kp茬� 迎瓐h泫囻揤k�1潇�!7+nPpG彪Q煎瘯+c寒E5/韁�x蓸皩nz汩僐C4w�!ut9�)�88瓪mh蒑䴓M�|Q霪鷆7V(╁燇~红W鸰�1燓韈䎬�~�>{槶byfp垉,OaR阉?纥氡趪淊龤>钥笫oif簡 a嶧!鎚I镉方K�漪网阖図K�<�縡彽'�&�縨�=r峡�.�}�?�/o穑韖�v_哚RE*O�F�0鑙鬦}��!x� 鸤~�叨�
>�黜柯Б婽罹秫!x� 鸤_�叨�
>��叨�
瀶-S蝴苦嚮貎韖z俘疬酔OE;O蝴苦唩EU�QEQEsW:-馂騥ax_桶伫橆�>滀~4�&V� d�$XU*�)@樬W=wd酎{QE+葐挢j襘^但H"搃﹃\�x�
�=y�#ル;璹<�q�#紴~l0蹃黓1顴X\埖掭礀癯-Z耛籒Ag滕�赩└ガ硙淗�Nw瓸韑�8灲
Qa�&^誸藡� �a4pJ侫!\9P鄘誌,/铑愫� �"}阅<}顀EXS耷T笒y媾yK [巁j8c莃�>告πl�+k墰P朏枢鬻+禣�N8鷠8,
)[i殥�矼)�3菫J鄃蹄∪=�9饪嚎�!埠c#z釸権�{`)#懈簪�悴趈袰!穾P�%H湸[旴捘溼�栈je蚨虥Y0狀牺?瀐攍OESQE��x2���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~�����€�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@66666_HmH nH sH tH @`�@NormalCJ_HaJmH sH tH 8@8 Heading 1$@&>*>@> Heading 2$@& 5�>*袄�<�<� Heading 3$@&>*CJ<�@<� Heading 4$@&>*CJDD Heading 5$$@&a$
5丆J"\丏D Heading 6$$@&a$
5丆J\�>@> Heading 7$$@&a$CJ F@F Heading 8$@&5丱JQJ\乛JV @V Heading 9 $$@&a$5�6丆JOJQJ\乚乛JDA ��DDefault Paragraph FontVi��VTable Normal :V�4�4�
la�(k ��(No ListHC@�HBody Text Indent
勦^勦CJ2B@2 Body TextCJ6P6Body Text 2CJ<�Q"<�Body Text 3
5丆J\丅>@2BTitle$a$5丆J OJQJ\乛JH�BHM-Balloon TextCJOJQJ^JaJN�/�QNM-Balloon Text CharCJOJQJ^JaJPK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎鎼j\纚揷媝/�ID�躦�6wZ醽谒0s拕钔�=D枘祑%枟;�r,q﹍E丌yDQ"Q�,=�c�8�B,活�!g倣剎MD�&閾�M呅.壛/SA鸱e淉荿換砖埒腇陆仺億S藢餍D⒇ゲ廱j|扇E�7錍�<b始N€卲�r8�恌躰擐迂FrI�.漿�1賔鉜勨詤響$2睙�1�(驇榯流檥嚚k�JV蝴1翓�/�� 脷攰Q縇该楓0斥�7�#刔ゝ嚽V娸崮虸h咑�潰c镅�M朲6/H邚 bW`軬v�钑Ts硿'鲌癇秶C秱晓t!馤Q#綣�x荽yJ]�
€C:浝= 膵�(�t两R隥劕Ξ�;^к蜻e�1�/�-椄/A_Y�)骬埕�6(犓p避_埁猹�&N箲}�n€钊jzb抃�-�>��泓嚄廂嗝�;n臯埠bС*欖.�7玴媇M嬹€|麺MM�#ud9c蒴47=�匡iV菹7澨獈悝擇∶搁df脮由��5j鄳
z糌'^9�J{rJ駷袃�3A暅瀤鈢
楩餟�9乩聟i�3�慟/B)L囀綬姍關x)04宜N�
O'�>瞐g宫沋eH毳j��*櫋k鮞€棲譴C=h�P瞁!alf撠p惃�晳鬤屾 鯝Xl:X躒赙甖b詒�忛
縕倅4鐏騍骊箇�3?ぇW訆h扮PxzSq]y
�8����������������8�,�����B*3)�)�Un�)
�8�@����€€€�痧�饚�( �
�餠
�
#�€�jJ"�?��
�養
�S���� ?�. 8L���T|)� tE 69���E 6933"##/:N`aap�ii����������
ABEHJJr���������!!l�������������ijnnpqvvww�����*>>��"*t�����������+ + - - . . / / 1 1 B D E b h � � � � � � �
>
X
Y
[
]
_
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
TW}}~€��������������
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
$9##/:NNYZ[`ahp�����
"*��B B D E WW€€����j��
�
�
�
�
$9v)�@���������C((\吹���������勑剺���^勑`剺䁖(.€劆剺���^劆`剺�.�刾凩��p^刾`凩�.€凘剺��@^凘`剺�.€�剺��^�`剺�.�勦凩���^勦`凩�.€劙剺���^劙`剺�.€剙剺��€^剙`剺�.�凱凩��P^凱`凩�.h勑剺���^勑`剺﨩JQJo(佛�h劆剺���^劆`剺﨩JQJo(o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(佛�h�剺��^�`剺﨩JQJo(o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJo(o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(юv)�C((\������������ �B�
梪!"[)M-e3�/4妎6�)E{8T漐o�-{P{圢�tV�Ly�(�臠�軪��?���
b��鴠�營�zp���,�)j�E G �@€D D D D X����UU8�@�
�@�� @��P@��Unknown������������ G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3.��*郈x� �Arial;�€Wingdings9.��.��� �Segoe UIC.,�*爗 @�Calibri Light7.��*��@�Calibri?=� �.郈x� �Courier NewA���$B�Cambria Math"��鹦h半刧:洉g雥qGMb�b�!��h��亖24A A 3僎���HP�?����������������������梪2!xx�� �3���f0144723Simon, Erika D.�
鄥燆鵒h珣+'迟0���������
8DP
\hpx€�f0144723NormalSimon, Erika D.15Microsoft Office Word@剂
@�+�@皺碫�@\�蠰�b��
胀諟.摋+,0hp��������
���色戒直播A Title
������ !"#$%&'()*+,-./012345���789:;<�=���?@ABCDE������H�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F�#蠰�J€Data
������������1Table�����,WordDocument����4,SummaryInformation(������������6DocumentSummaryInformation8��������>CompObj������������r����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦